Λοίμωξη Ουροποιητικού

Ως ουρολοίμωξη ορίζεται η βακτηριακή εισβολή στο ουροποιητικό σύστημα και μπορεί να εμφανιστεί οπουδήποτε μεταξύ ουρήθρας και νεφρού. Η ταξινόμηση των ουρολοιμώξεων είναι συνήθως βασισμένη σύμφωνα με την περιοχή της μόλυνσης. H λοίμωξη της κύστης είναι γνωστή ως κυστίτιδα, του νεφρού ως πυελονεφρίτις και των ούρων ως βακτηριουρία.

Οι άμεσες και έμμεσες δαπάνες των ουρολοιμώξεων

Είναι η δεύτερη πιο κοινή αιτία λοίμωξης ασθενών που προσέρχονται στα εξωτερικά ιατρεία των μονάδων πρωτοβάθμιας περίθαλψης συνολικά και η πιο κοινή αιτία μικροβιακής λοίμωξης ασθενών εξωτερικών ιατρείων.

Έχει υπολογιστεί ότι οι ουρολοιμώξεις ευθύνονται για τις 7 εκατομμύρια επισκέψεις ετησίως στα εξωτερικά ιατρεία, μαζί με 1 εκατομμύριο επισκέψεις στο τμήμα επειγόντων περιστατικών στις ΗΠΑ. Ο οικονομικός αντίκτυπος των ουρολοιμώξεων είναι αντίστοιχα μεγάλος, που φθάνουν συνολικά περίπου τα 1,6 δισεκατομμύρια $ άμεσες δαπάνες ετησίως και περιλαμβάνουν τις επισκέψεις παθολόγων, τις συνταγές, τις δαπάνες εισαγωγής σε νοσοκομείο, καθώς επίσης και τις δαπάνες του ταξιδιού, τις ημέρες απουσίας από την εργασία και τη νοσηρότητα.

Οι έμμεσες δαπάνες είναι η χαμένη παραγωγικότητα που συνδέεται με μια ασθένεια. Έρευνες σε φοιτήτριες διαπίστωσαν ότι οι ουρολοιμώξεις τις οδήγησαν σε 6,1 ημέρες με συμπτωματολογία, 2,4 ημέρες περιορισμένης δραστηριότητας και 0,4 ημέρες με κατάκλιση.

Επιδημιολογία, παθογένεση και παράγοντες κινδύνου

Η αληθινή επίπτωση των ουρολοιμώξεων είναι κάπως ασαφής. Σύμφωνα με μια εκτίμηση, 1 στις 2 γυναίκες θα παρουσιάσει ένα επεισόδιο ουρολοίμωξης κατά τη διάρκεια της ζωής της. Περίπου 7 εκατομμύρια περιπτώσεις οξείας κυστίτιδας διαγιγνώσκονται ετησίως σε νέες γυναίκες στις ΗΠΑ, αλλά ο πραγματικός αριθμός είναι πιθανά αρκετά υψηλότερος επειδή περίπου 50% όλων των γυναικών με ουρολοιμώξεις δεν επισκέπτονται τον γιατρό τους.

Οι παράγοντες κινδύνου των ουρολοιμώξεων μπορούν να είναι είτε τροποποιήσιμοι, είτε να σχετίζονται με γενετική προδιάθεση του ατόμου και διαφέρουν σύμφωνα με την ηλικία του ασθενή. Οι ουρολοιμώξεις στις νέες προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες σχετίζεται, συνήθως, με τη σεξουαλική δραστηριότητα ενώ οι μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες έχουν διαφορετικούς παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με σύνοδα νοσήματα, συμπεριλαμβανομένης της κολπικής ατροφίας λόγω ανεπάρκειας οιστρογόνων και την αυξημένη στάση των ούρων. Ο Hopkins παρατήρησε μια αυξημένη συχνότητα ουρολοιμώξεων στις γυναίκες που στο άμεσο οικογενειακό περιβάλλον είχαν ένα μέλος που έπασχε από υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις.

Άλλος γενετικός παράγων είναι το nonsecretor status για τα αντιγόνα των ομάδων αίματος ABO. Μελέτες δείχνουν ότι τα ουροπαθογόνα κολοβακτηρίδια προσκολλώνται πιο εύκολα στο ουροθήλιο αυτών των γυναικών. Οι μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες πολλές φορές έχουν πρόσθετους παράγοντες κινδύνου, όπως ιστορικό μιας χειρουργικής επέμβασης ουροποιογεννητικού, ακράτεια ούρων, παρουσία κυστεοκήλης ή ακόμα ένα μεγάλο υπόλειμμα ούρων.

Ο σακχαρώδης διαβήτης συνδέεται με την εμφάνιση μη κοινών ουροπαθογόνων και μια αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών, όπως εμφυσηματώδης, πυελονεφρίτιδα ή κυστίτιδα. Οι γυναίκες ασθενείς με διαβήτη και υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις παρουσιάζουν συμπωματικά επεισόδια 2-3 φορές συχνότερα από τις γυναίκες χωρίς διαβήτη και υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις.

Στους τροποποιήσιμους παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνονται οι μέθοδοι αντισύλληψης, ειδικά η χρήση των κολπικών διαφραγμάτων και η σπερματοκτόνοι παράγοντες. Μία μεγάλη διπλή τυφλή ελεγχόμενη μελέτη προσδιόρισε άλλους 2 σεξουαλικά συσχετιζόμενους παράγοντες κινδύνου: η συχνότητα της σεξουαλικής επαφής και η αλλαγή ερωτικού συντρόφου, εντός του προηγουμένου έτους. Η ανεπάρκεια οιστρογόνων στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες είναι ένας άλλος γνωστός παράγοντας κινδύνου για εμφάνιση ουρολοίμωξης, που μπορεί να αντιστραφεί με τοπική (κολπική) θεραπεία υποκατάστασης. Η πρόσφατη (μέσα στις προηγούμενες 2-4 εβδομάδες) χρήση αντιβιοτικών συστηματικά (διατάραξη της κολπικής χλωρίδας) είναι ένας άλλος παράγοντας που αυξάνει την προδιάθεση μιας γυναίκας στις ουρολοιμώξεις.

Ο πιο κοινός παθογενετικός μηχανισμός δια μέσω του οποίου τα βακτήρια εισέρχονται στο ουροποιητικό είναι οι περιουρηθρικές περιοχές. Έχει υποτεθεί ότι οι γυναίκες είναι περισσότερα επιρρεπείς σε ουρολοιμώξεις από ότι οι άνδρες, επειδή η ουρήθρα τους είναι βραχύτερη, καθώς επίσης, στη στενή της γειτνίαση με τον πρωκτό. Περίπου το 80% των ουρολοιμώξεων της κοινότητας οφείλονται στο κολοβακτηρίδιο και ειδικά ο ορρότυπος. Ο ακολουθούμενος από άλλα λιγότερο κοινά παθογόνα συμπεριλαμβανομένων των Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella, Proteus, Enterobacter spp. και εντεροκόκκων.

Ασυμπτωματική Βακτηριουρία

Είναι η παρουσία βακτηρίων στα ούρα είναι ένα κλινικό χαρακτηριστικό γνώρισμα όλων των τύπων των ουρολοιμώξεων. Όταν δεν συνοδεύεται από κανένα άλλο σύμπτωμα, αναφέρεται ως ασυμπτωματική βακτηριουρία ή μικροβιουρία. Μια διάγνωση ασυμπτωματικής βακτηριουρίας απαιτεί την παρουσία 100.000 αποικιών (CFU)/ml από μέσου ρεύματος καθαρό δείγμα συλλογής ούρων ή τουλάχιστον 100 CFU/mL για ένα δείγμα από καθετηριασμό. Η δοκιμαστική ταινία (stick) ούρων για ανίχνευση εστεράσης λευκοκυττάρων και νιτρώδους άλατος είναι μικρής χρησιμότητας σε ένα ασυμπτωματικό ασθενή. Η ασυμπτωματική βακτηριουρία πρέπει να αντιμετωπιζεται μόνο στις έγκυες γυναίκες οι οποίες θα πρέπει ως ρουτίνα να υποβάλλονται σε καλλιέργεια ούρων στο τέλος του πρώτου τριμήνου.

Ασθενείς χωρίς συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό δεν θα πρέπει να υποβάλλονται στη δοκιμασία του stick ούρων ή σε καλλιέργεια ούρων για τους ακόλουθους λόγους: Οι περισσότερες προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με ασυμπτωματική μικροβιουρία θα αποβάλλουν τα μικρόβια αυθόρμητα, ενώ δεν έχει καταδειχθεί σημαντικό όφελος από τη θεραπεία της ασυμπτωματικής μικροβιουρίας σε διαβητικούς, ηλικιωμένους, σε ασθενείς με κάκωση σπονδυλικής στήλης ή σε αυτούς με μόνιμο καθετήρα. Οι έγκυες γυναίκες με ασυμπτωματική βακτηριουρία, θα πρέπει να καλυφθούν με 3-7 ημερες θεραπεία με αντιβιοτικά και να διερευνώνται περιοδικά για ασυμπτωματική μικροβιουρία για όλο το υπόλοιπο της εγκυμοσύνης. Σύμφωνα με την Αμερικανική Εταιρεία Λοιμωδών παθήσεων μη θεραπευθείσα βακτηριουρία στις έγκυες γυναίκες έχει συνδεθεί με την πρόωρη γέννα και λιποβαρή παιδιά .

Μη επιπλεγμένες ουρολοιμώξεις

Η οξεία κυστίτιδα ή μη επιπλεγμένη ουρολοίμωξη ορίζεται ως μια συμπτωματική λοίμωξη της ουροδόχου κύστης σε ένα υγιές, μη εγκυμωνούν άτομο με φυσιολογικό ουρογεννητικό σύστημα. Το 95% των περιπτώσεων της οξείας κυστίτιδας εμφανίζεται στις γυναίκες. Η μη επιπλεγμένη ουρολοίμωξη θεωρείται γενικά μια καλοήθης ασθένεια και δεν υπάρχει κανένα στοιχείο για εμφάνιση μακροπρόθεσμων δευτερογενών επιπλοκών συμπεριλαμβανομένης της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, της εμφάνισης νεφρικών ουλών, ή της υπέρτασης. Τα συμπτώματα της κυστίτιδας είναι συχνουρία, καύσος και τσούξιμο κατά την ούρηση, δυσουρία, επιτακτική ούρηση και στραγγουρία.

Η συχνουρία είναι το πιο κοινό σύμπτωμα ενώ μπορεί επίσης να εμφανισθεί αιματουρία, υπερηβικό άλγος ή τάση, καθώς επίσης, μια αλλαγή στην οσμή των ούρων. Πολλές γυναίκες μπορούν ακριβώς να εντοπίσουν την οξεία κυστίτιδα τους, βασισμένη σε μία ή περισσότερες προηγούμενες εμπειρίες ουρολοίμωξης. Η διαφορική διάγνωση της οξείας κυστίτιδας περιλαμβάνει την πυελονεφρίτιδα, κολπίτιδα, σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσήματα, ουρηθρικό σύνδρομο, διάμεση κυστίτιδα και δυσμηνόρροι.

Ο κλινικός γιατρός οφείλει πάντα να διερευνά για πυρετό, οσφυικό άλγος, κολπικές ενόχλησεις, παρουσία εκρίμματος, αλλαγές στη σεξουαλική δραστηριότητα ή το σύντροφο. Οποιαδήποτε από αυτά τα συμπτώματα μπορούν να υποδηλώσουν μια πάθηση διαφορετική από την οξεία κυστίτιδα.

Μια ομάδα ειδικών υποστηρίζει ότι καμία περαιτέρω διαγνωστική διαδικασία δεν απαιτείται εάν το ιστορικό είναι τυπικό ουρολοίμωξης και ο ασθενής δεν αναφέρει κολπικές εκκρίσεις ή ενοχλήσεις. Οι ερευνητές κατέδειξαν ότι αυτή η μέθοδος είναι αποτελεσματική χωρίς σημαντική αύξηση στις δυσμενείς εκβάσεις.

Αυτή η ίδια ομάδα κατέδειξε, επίσης, ότι η τηλεφωνική διαχείριση κυστίτιδας είναι ασφαλής και οικονομικώς αποδοτική. Η δοκιμαστική ταινία (stick) ούρων είναι μια τυποποιημένη μέθοδος διάγνωσης για την οξεία κυστίτιδα, αλλά υπάρχει μεγάλη διαφωνία για τη χρησιμότητα και το ρόλο του. Αλλά δεν γεννάται θέμα ότι αυτή η δοκιμασία είναι γρήγορη, προσιτή και εύκολο να εφαρμοσθεί ακόμα και στο ιατρείο. Αλλά ούτε τα νιτρώδη άλατα, ούτε η εστεράση των λευκοκυττάρων από μόνες τους έχουν επαρκή ευαισθησία και ειδικότητα για να διαγνώσουν ή να αποκλείσουν μία κυστίτιδα. Όταν χρησιμοποιούνται μαζί και είτε το ένα είτε τα δύο αποτελέσματα είναι θετικά, τότε η ευαισθησία κυμαίνεται από 68% έως 88% ενώ η ειδικότητα ποικίλλει σημαντικά από μελέτη σε μελέτη.

Εντούτοις, σύμφωνα με την ίδια μετα-ανάλυση, όταν τα αποτελέσματα και από τις δύο δοκιμασίες είναι αρνητικά, η αρνητική προγνωστική αξία είναι επαρκής ώστε να αποκλείσει τη λοίμωξη. Οι ερευνητές έχουν δείξει ότι μερικοί ασθενείς με τα συμπτώματα ουρολοίμωξης, αλλά αρνητικό στικ ούρων μπορεί να παρουσιάσουν βελτίωση της συμπτωματολογία όταν αντιμετωπισθούν με αντιβιοτικά. Παρόλα αυτά, η χρήση των αντιβιοτικών με ελλείψη στοιχείων βακτηριακής λοίμωξης προκαλεί ανησυχίες για την προώθηση της ανθεκτικότητας στα αντιβιοτικά. Η λήψη καλλιέργειας ούρων επιβάλλεται κατά τη θεραπεία των ασθενών με αρνητικό στικ ούρων. Η καθοδήγηση των ασθενών στη μέθοδο της καθαρής συλλογής ούρων μέσου ρεύματος φαίνεται ότι είναι μικρού οφέλους για τη συλλογή άσηπτων ούρων, επειδή η συμμόρφωση με τις οδηγίες είναι γενικά φτωχή .

Μικροσκοπική ανάλυση ούρων

Η μικροσκοπική εξέταση φυγοκεντρισμένου δείγματος ούρων μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να ανιχνεύσει βακτηριακές συγκεντρώσεις μεγαλύτερες από 100.000 CFU/mL, αλλά είναι εργώδης, συχνά ανακριβώς ερμηνευθείσα και κακώς εκτελεσμένη και έτσι δεν βελτιώνει τη διαγνωστική διαδικασία. Τρία ή περισσότερα λευκά αιμοσφαίρια(WBCs) ανά οπτικό πεδίο υποδηλώνουν την πιθανότητα λοίμωξης. Η ύπαρξη κυλίνδρων θέτει υποψία μόλυνσης του ανώτερου υοροποιητικού. Η παρουσία περισσότερων από 20 επιθηλιακών κυττάρων/οπτικό πεδίο υποδηλώνει λοίμωξη.

Καλλιέργεια ούρων

Όταν μία ή και δύο αποτελέσματα της δοκιμαστικής ταινίας (stick) ούρων είναι θετικά, σε συμπτωματικό ασθενή, τότε η καλλιέργεια ούρων δεν είναι απαραίτητη. Πληθυσμοί ασθενών στους οποίους ενδείκνυται η καλλιέργεια ούρων είναι εκείνοι με προδιάθεσικούς παράγοντες για ανάπτυξη λοιμώξεων ανώτερου ουροποιητικού ή εμφάνιση επιπλεγμένων ουρολοιμώξεων (όπως οι ασθενείς με υδρονέφρωση ή άτονη κύστη).

Ουροκαλλιέργεια πρέπει, επίσης, να λαμβάνεται στους ασθενείς των οποίων τα συμπτώματα δεν υφίονται μετά από τη θεραπεία ή υποτροπιάζουν σε 2-4 εβδομάδες από τη θεραπεία, για να ανιχνευθούν ανθεκτικοί ή ασυνήθιστοι μικροοργανισμοί.

Πρώτης γραμμής θεραπεία

Υπάρχει μεγάλη συζήτηση για ποια αντιβιοτικά πρέπει να χρησιμοποιούνται σαν θεραπεία πρώτης γραμμής για τις ουρολοιμώξεις. Η ιδανική εμπειρική θεραπεία για τις ουρολοιμώξεις θα πρέπει να μπορεί να εξουδετερώνει τα πιο πιθανά παθογόνα, να είναι καλά ανεχτή, μικρής διάρκειας , και να είναι οικονομικά προσιτή. Οι περισσότεροι ειδικοί στις Ηνωμένες Πολιτείες συμφωνούν ότι η τριμεθοπρίμη – σουλφομεθοξαζόλη (TMP- SMX) είναι το φάρμακο εκλογής σαν θεραπεία πρώτης-γραμμης για μη επιπλεγμένες ουρολοιμώξεις. Έχει αποτελεσματικότητα που κυμαίνεται στο 90%- 95% , και μπορεί να δοθεί και σαν σχήμα τριών ημερών . Για ασθενείς που παρουσιάζουν αλλεργία στην σουλφομεθοξαζόλη ,η τριμεθοπρίμη ως μονοθεραπεία 3 ημερών είναι εξ ίσου αποτελεσματική.

Η Νιτροφουραντοίνη είναι επίσης μια πολύ καλή επιλογή σαν θεραπεία πρώτης – γραμμής. Ενδείκνυται μόνο ως θεραπεία μη επιλεγμένων ουρολοιμώξεων. Η Νιτροφουραντοίνη έχει χαμηλή ανθεκτικότητα (1,1%) και είναι καλά ανεκτή με εξαιρετικό προφίλ ασφάλειας (αποτελεί ρεκόρ αφού ξεπερνά τα 50 χρόνια). Το μειονέκτημα της Νιτροφουραντοίνης είναι ότι η μέγιστη αποτελεσματικότητα της – 85% ως 90% -επιτυγχάνεται με θεραπευτικό σχήμα επτά ημερών. Εάν δοθεί σαν σχήμα τριών ημερών, το ποσοστό θεραπείας μειώνεται στο 70% – 80% .

Η θεραπεία δεύτερης γραμμής

Οι φθοροκινολόνες χρησιμοποιούνται γενικά σαν θεραπεία δεύτερης γραμμής για την εμπειρική θεραπεία μη επιπλεγμένων ουρολοιμωξεων, εξ αιτίας του κόστους της θεραπείας και της συνεχούς αύξησης της ανθεκτικότητας του κολοβακτηρίδιου στο αντιβιωτικό. Οι κινολόνες, επίσης, μπορούν να δοθούν ως σχήμα τριών ημερών με ποσοστά αποτελεσματικότητας ίδια με της TMP- SMX (90%-95%). Οι τρείς πιο κοινά χρησιμοποιούμενες κινολόνες είναι στις ΗΠΑ, η σιπροφλοξασίνη, η λεβοφλοξασίνη και η γκατιφλοξασίνη.( πίνακας 1 ).

Και τα 3 φάρμακα ανέχονται καλά και μπορούν να δοθούν σε καθημερινή βάση μία φορά την ημέρα για μια συνολική διάρκεια 3 ημερών. Πολλές μελέτες έχουν πραγματοποιηθεί για να καθορίσουν εάν οι κινολόνες μπορούν ή όχι να χορηγηθούν, για μια φορά – δόση θεραπείας. Τα αποτελέσματα δείχνουν ότι η χορήγηση μιας δόσης έχει ποσοστά θεραπείας μόνο 70% με περιορισμένη δυνατότητα να εκριζωθεί το S saprophyticus.

Πίνακας 1. Σύγκριση των συνηθέστερα χρησιμοποιούμενων κινολονών για τη θεραπεία ουρολοιμώξεων

Φάρμακο Δοσολογία (PO) Διάρκεια Συγκέντρωση στα ούρα* Αποτελεσματικότηα
Levofloxacin 500 mg 3 ημερες 43% 97%
Ciprofloxacin extended-release 500 mg 3 ημερες 84% 95%
Gatifloxacin 400 mg 3 ημερες 80% 91%

*Wagenlehner, Naber 2006

Υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις

Ένας ασθενής θεωρείται ότι παρουσιάζει υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις εάν έχει 3 ή περισσότερα συμπωματικά επεισόδια μέσα σε μία περίοδο δώδεκα μηνών. Αυτό μπορεί να είναι αποτέλεσμα των μικροβίων που παραμένουν στην κύστη, που δεν εκριζώνονται παρά τη θεραπεία ή από μία συνεχόμενη επιλοίμωξη από ένα άλλο μικροοργανισμό. Αυτές οι 2 αιτίες υποτροπιαζουσών ουρολοιμώξεων είναι κλινικά όμοιες με την τελευταία να είναι πιο κοινή. Οι παράγοντες κινδύνου για τις υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις είναι σχεδόν ίδιοι με εκείνους που απαριθμήθηκαν ανωτέρω για τις μη επιπλεγμένες ουλοιμώξεις. Οι υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις προκαλούνται, κυρίως από τα κολοβακτηρίδια (70%-95% των περιπτώσεων) ακολουθούμενα από το S saprophyticus (5%-20%) και ευκαιριακά από άλλα ουροπαθογόνα.

Ο απεικονιστικός έλεγχος θα πρέπει, να εκτελείται εάν ο κλινικός γιατρός υποψιάζεται κάποια ανατομική ή λειτουργική ανωμαλία του ουροποιογεννητικού. Εντούτοις, τέτοιες ανωμαλίες είναι παρούσες σε λιγότερο από 5% όλων των ασθενών με υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις. Κλινικές ενδείξεις για τη χρήση απεικόνισης είναι η εμφάνιση αιματουρίας, η οξεία πυελονεφρίτιδα ή τα επίμονα σημάδια και συμπτώματα κυστίτιδας παρά την επαρκή και κατάλληλη θεραπεία.

Φαρμακοθεραπεία

Η εμφάνιση ενός επεισοδίου οξείας κυστίτιδας θα πρέπει να αντιμετωπιστεί με θεραπεία ρουτίνας για μη επιπλεγμένες ουρολοιμώξεις. Μόλις υποχωρήσει το συμπτωματικό επεισόδιο, υπάρχουν διάφορες επιλογές για τον ασθενή που πάσχει από υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις. Η συνεχής θεραπεία καταστολής (χημειοπροφύλαξη) απαιτεί ο ασθενή να λάβει αντιβιοτικά χαμηλής δόσης καθημερινά (συνήθως την ώρα του ύπνου) για 6 μήνες έως 1 έτος. Οι επιλογές περιλαμβάνουν TMP – SMX, trimethoprim, nitrofurantoin και quinolones. Η καθημερινή θεραπεία καταστολής προλαμβάνει αποτελεσματικά τη λοίμωξη κατά τη διάρκεια της περιόδου θεραπείας και επιτρέπει στον φλεγμαίνοντα βλεννογόνο της κύστης να ανακτήσει την εγγενή δυνατότητά του να αντιμετωπίσει τη λοίμωξη.

Δυστυχώς, το 50% των γυναικών θα υποτροπιάσει μέσα σε 3 μήνες από την ολοκλήρωση της χημειοπροφύλαξης. Η προφυλακτική θεραπεία μετά τη σεξουαλική επαφή είναι μια οικονομικώς πιο αποδοτική μέθοδος για την αντιμετώπιση των υποτροπιάζουσων ουρολοιμώξεων στις γυναίκες που έχει βρεθεί μια σαφής τεκμηριωμένη σχέση μεταξύ της επαφής και της λοίμωξης (τις τελευταίες 48 ώρες). Η τριμεθοπρίμη και η σιπροφλοξασίνη είναι τα φάρμακα που συνταγογραφούνται, συνήθως και είναι μία αποτελεσματική μέθοδος προφύλαξης. Η προφυλακτική θεραπεία μετά τη σεξουαλική επαφή και η χημειοπροφύλαξη είναι εξίσου αποτελεσματικές μέθοδοι, αλλά οι ασθενείς στην πρώτη μέθοδο λαμβάνουν λιγότερα φάρμακα και εμφανίζουν λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες από αυτά.

Πυελονεφρίτις

Οι λοιμώξεις του ανώτερου ουροποιητικού προκαλούνται συνήθως από τα βακτηρία που εισβάλλουν στον ουρητήρα δια μέσου της κύστης, αλλά μπορεί, επίσης, να είναι το αποτέλεσμα μιας αιματογενούς λοίμωξης. Η αρχική κλινική εικόνα των λοιμώξεων ανώτερου και κατώτερου ουροποιητικού μπορεί να είναι ίδια και να είναι δύσκολο διαχωρισθεί.

Γενικά, οι λοιμώξεις του κατώτερου ουροποιητικού χαρακτηρίζονται με συμπτωματολογία που έχει σχέση με την ούρηση και με απουσία συστηματικής συμπτωματολογίας. Τα συμπτώματα ενδεικτικά λοίμωξης ανώτερου ουροποιητικού περιλαμβάνουν τον πυρετό, τα ρίγη και την ευαισθησία στην οσφύ. Μια λεπτομερής εξέταση πρέπει να περιλαμβάνει την ψηλάφηση για νεφρικές μάζες.

Εργαστηριακός έλεγχος

Η ανάλυση των ούρων θα καταδείξει πιθανώς την παρουσία του λευκών και ερυθρών αιμοσφαιριων. Οι καλλιέργειες ούρων και αίματος θα πρέπει να λαμβάνονται στον εμπύρετο ασθενή που υπάρχει υποψία λοίμωξης ανώτερου ουροποιητικού, πάντα πριν από την έναρξη των αντιβιοτικών. Οι εξετάσεις αίματος στους ασθενείς με πυελονεφρίτις είναι πιθανό να αποκαλύψουν λευκοκυττάρωση, αυξημένη ταχύτητα καθίζησης ερυθρών, όπως επίσης αυξημένη C-αντιδρώσα πρωτεΐνη. Επιπλέον, θα πρέπει να γίνεται βιοχημικός έλεγχος για ύπαρξη πιθανού σακχαρώδους διαβήτη .

Απεικονιστικός έλεγχος

Στους ασθενείς με πόνο στην οσφύ, αιματουρία ή εκείνοι που παρουσιάζουν συστηματική συμπτωματολογία, θα πρέπει να υποψιαστεί κανείς τη διάγνωση της πυελονεφρίτιδας και για αυτό θα πρέπει να υποβάλλονται σε απεικονιστικό έλεγχο, δηλ., υπερηχογραφία καθώς και απλή ακτινογραφία νεφρών, ουρητήρων, και κύστης (ΝΟΚ). Η ενδοφλέβιος ουρογραφία ή κατά προτίμηση αξονική τομογραφία με χορήγηση ενδοφλέβιου σκιαγραφικού δίδεται στις περιπτώσεις που θέλουμε να διερευνήσουμε περαιτέρω τυχόν ευρήματα των απεικονιστικών εξετάσεων ρουτίνας. Η πυελονεφρίτις στην αξονική συνηθέστερα καταδεικνύεται ως έλλειμα σκιαγράφησης στις πάσχουσες περιοχές του παρεγχύματος του νεφρού.

Αντιμετώπιση

Η θεραπεία της πυελονεφρίτιδας εξαρτάται από τη σοβαρότητα της συμπτωματολογίας. Οι τοξικοί ασθενείς πρέπει να νοσηλευθούν και να αρχίσουν εμπειρική αγωγή με ενδοφλέβιο αμπικυλλίνη και αμινογλυκοσίδη (γενταμυκίνη). Είναι απαραίτητο να ρυθμίζεται η δόση της αμινογλυκοσίδης ανάλογα με την κάθαρση της κρεατινίνης και το ιδανικό βάρος σωμάτος. Ο συνδυασμός αυτών των δύο αντιβιοτικών είναι αποτελεσματικός ενάντια στην πλήρη γκάμα των ουροπαθογόνων. Εναλλακτικές λύσεις περιλαμβάνουν την αμοξικιλίνη με κλαβουλανικό οξύ ή μια κεφαλοσπορίνη τρίτης γενεάς. Τα ενδοφλέβια αντιβιοτικά συνεχίζονται έως ότου υποχωρήσουν ο πυρετός και η βακτηριαιμία, συνήθως περίπου μετά 3 ημέρες και συνεχίζεται με αντιβιοτικά σύμφωνα με τις ευαισθησίες του αντιβιογράμματος για άλλες 10-14 ημέρες. Η θεραπεία με 10 -14 ημέρες με φθοροκινολόνες ή TMP- SMX έχει αποδειχθεί ότι είναι ασφαλής και αποτελεσματική στους ασθενείς που δεν παρουσιάζουν θορυβώδη συμπτωματολογία. Και τα δύο φάρμακα είναι καλά ανεκτά. Τα ποσοστά ίασης μετά από 7-14 ημέρες με εμπειρική αγωγή κυμαίνονται από 85% έως 95%. Όταν αποστειρωθούν τα ούρα στις επαναληπτικές καλλιέργειες, οι ασθενείς μπορούν να συνεχίσουν την εμπειρική θεραπεία ή να χορηγηθεί ένα αντιβιοτικό σύμφωνα με το τεστ ευαισθησίας.

Φυτικά και φυσικά βοηθήματα

Τα βότανα και ο φυσικός χυμός των βακκίνιων θεραπειών εθεωρούντο από καιρό ότι έχουν ιδιότητες που προλαμβάνουν ή ανακουφίζουν από τα συμπτώματα της ουρολοίμωξης. Πρόσφατα, η δυτική ιατρική έχει αρχίσει να ερευνά επιστημονικά τα βακκίνια για τη δράση τους στη πρόληψη και τη θεραπεία των ουρολοιμώξεων. Τα βακκίνια έχουν ένα υψηλότερο περιεχόμενο οξέων από άλλα φρούτα και στο παρελθόν θεωρήθηκε ότι το κλινικό όφελος του χυμού των βακκίνιων οφειλόταν στη βακτηριοστατική επίδρασή του στα ουροπαθογόνα. Εντούτοις, δεν υπάρχει ακόμα κανένα συγκεκριμένο επιστημονικό στοιχείο ότι η λήψη χυμού των βακκίνιων αλλάζει σημαντικά το pH των ούρων.

Οι μελέτες in vitro έχουν καταδείξει ότι ένα πολύ μεγάλο μέρος των προανθοκυανιδίων που ανευρίσκονται στα βακκίνια μπορεί να εμποδίσει την προσκόλληση του Ρ fimbriated των κολοβακτηριδίων στο επιθήλιο του κυστικού βλεννογόνου. Δύο πρόσφατα, καλά σχεδιασμένες, τυχαίοποιημένες μελέτες, απέδειξαν ότι ο χυμός των βακκίνιων μπορεί να μειώσει τον αριθμό του συμπτωματικων ουρολοιμώξεων σε διάστημα δώδεκα μηνών. Όμως και οι δύο μελέτες είχαν υψηλά ποσοστά εγκατάλειψης της θεραπείας, το οποίο εγείρει θέμα ανοχής. Ούτε είναι, επίσης, σαφές εάν το ίδιο όφελος μπορεί να υπάρξει από συγκεντρωμένη ουσία υπό μορφή δισκίου που κυκλοφορεί στην αγορά. Ο χυμός των βακκίνιων μπορεί να είναι ένα αποτελεσματικό προληπτικό μέτρο, αλλά χρειάζονται περαιτέρω στοιχεία για την ευρεία χρήση του .

Επιπλέον, διάφορα είδη γαλακτοβακίλλου φαίνεται να παρουσιάζουν τα προστατευτική δράση ενάντια στην αποίκιση του κολοβακτηριδίου, συμπεριλαμβανομένης της προσκόλλησης στο επιθήλιο του κόλπου, της αναστολής της προσκόλλησης και της ανάπτυξης των ουροπαθογόνων, παραγωγή H2O2 και η έκκριση biosurfactant. Αυτήν την περίοδο, η μόνη αποτελεσματική μέθοδος χορήγησης είναι μέσω κολπικού υπόθετου, η οποία δεν είναι ακόμα διαθέσιμη εμπορικά. Το πόσιμο διάλυμα που περιέχει το γαλακτοβάκιλλο CG και είναι εμπορικά διαθέσιμο δεν έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τον κίνδυνο υποτροπής ουρολοίμωξης.

Πρόσφατες πρόοδοι στην έρευνα των ουρολοιμώξεων

Εμβόλιο

Υπάρχουν 2 εμβόλια για χρήση στις υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις σε κλινικές δοκιμές στις Ηνωμένες Πολιτείες: το SolcoUrovac (Solco Βασιλεία, Γερμανία) και το Uro- Vaxom (OM PHARMA, Ελβετία) που κυκλοφορεί ήδη στην Ελλάδα.

Το SolcoUrovac είναι ένας συνδυασμός 10 βακτηριδίων αδρανοποιημένων δια μέσω θερμότητας συμπεριλαμβανομένων 6 υπότυπους E.Coli, συν 1 υπότυπο από proteus mirabilis, proteus morganii, enterococcus faecalis και klebsiella pneumoniae. Το εμβόλιο χορηγείται ως κολπικό υπόθετο και είναι σε φάση αξιολόγησης για την ενδομυϊκή και υποβλεννογόνια. Τα πρώτα στοιχεία της φάσης 2 της μελέτης παρουσίασαν σημαντική μείωση στις λοιμώξεις έναντι του placebo, ενώ το 80% των ασθενών δεν παρουσίασαν λοίμωξη για ένα χρόνο.

Το UroVaxom είναι p.os παρασκεύασμα ανοσο-ενεργών συστατικών από 18 υπότυπους του E.Coli. Μια μετα-ανάλυση 5 κλινικών μελετών έδειξε ότι αυτό το εμβόλιο είναι σημαντικά αποτελεσματικότερο από το placebo στην πρόληψη εμφάνισης υποτροπιαζουσών ουρολοιμώξεων και ότι έχει παρόμοια αποτελεσματικότητα με πολλά από τα συνιστώμενα σε καθημερινή δόση αντιβιοτικά σαν θεραπεία χημειοπροφύλαξης, χωρίς την επιβάρυνση λήψης αλλά και ανάπτυξης ανθεκτικότητας στα αντιβιοτικά. Υπήρξαν λίγες και μικρής σημασίας ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως είναι η εμφάνιση ήπιου δερματικού εξανθήματος και οι γαστρεντερικές ενοχλήσεις.

Μια τρίτη μέθοδος που διερευνάται στην πρόληψη των υποτροπιαζουσών ουρολοιμώξεων είναι η ενδοκυστική έγχυση υαλουρονικού οξέως(Cystistat). Όλοι οι ασθενείς υπεβλήθησαν σε 4 εβδομαδιαίες εγχύσεις, έπειτα σε μία μηνιαία αναμνηστική για 4 μήνες. Οι ασθενείς ήταν ελεύθεροι νόσου κατά τη διάρκεια της πένταμηνης φάσης θεραπείας και 70% εξ αυτών ήταν ελεύθερα-υποτροπής στο τέλος ενός έτους παρακολούθησης.

Νέοι χημειοθεραπευτικοί παράγοντες

Νέοι χημειοθεραπευτικοί παράγοντες είναι υπό ανάπτυξη σχεδόν σε κάθε τρέχουσα κατηγορία αντιβιοτικών. Οι νέοι μηχανισμοί που διερευνώνται είναι οι αναστολείς αντλιών βακτηριακής ροής που θα χρησιμοποιούνταν σε συνδυασμό με έναν διαθέσιμο σήμερα παράγοντα για να αυξήσουν την αποτελεσματικότητά του. Πολλά ανθεκτικά βακτηρίδια, όπως το pseudomonas aeruginosa, δείχνουν υπερέκφραση αντλιών βακτηριακής ροής.

Οι MurA αναστολείς είναι μια άλλη νέα κατηγορία που στοχεύουν στο βακτηριακό ένζυμο MurA για να εμποδίσουν τη σύνθεση του κυτταρικού τοιχώματος σε αμφότερους gram-αρνητικούς και gram-θετικούς οργανισμούς. Η ανάπτυξη παραγόντων με εναλλάσσομενους μηχανισμούς δράσης και καινοτόμες στρατηγικές θεραπείας, όπως τα εμβόλια, είναι βασικά όπλα στην πάλη ενάντια στην ανάπτυξη ανθεκτικότητας στα αντιβιοτικά.

Νέες έρευνες έδειξαν ότι το εκχύλισμα βοτάνων φορσκολίνης μπορεί να έχει έναν βοηθητικό ρόλο μαζί με τα αντιβιοτικά στην εκρίζωση μικροβίων που φωλιάζουν μέσα στις ενδοκυττάριες κύστεις του επιθηλίου της ουροδόχου κύστης. Εντούτοις, αυτά τα αποτελέσματα είναι προκαταρκτικά και απαιτούνται δοκιμές στον άνθρωπο προτού να μπορέσουμε να εξακριβώσουμε τη δράση αυτής της ουσίας στη θεραπεία των ουρολοιμλώξεων.

Το μέλλον της έρευνας στις λοιμώξεις του ουροποιητικού

Αντιμικροβιακή ανθεκτικότητα

Σύμφωνα με τους ειδικούς, το σημαντικότερο μειονέκτημα και ανησυχία στη θεραπεία των ουρολοιμώξεων με τα αντιβιοτικά είναι η ανάπτυξη αντιμικροβιακής ανθεκτικότητας. Έχουν προταθεί οι ακόλουθες στρατηγικές για την πρόληψη της ανθεκτικότητας: μειωμένη χορήγηση αντιβιοτικών και συνδυασμός δύο κατηγοριών αντιβιοτικών. Η χορήγηση των αντιβιοτικών μπορεί βεβαίως να μειωθεί με τη μη χρήση τους για τη θεραπεία της ασυμπτωματικής μικροβιουρίας στο μη εγκυμωνούντα πληθυσμό και την παροχή θεραπείας σχημάτων μικρής διάρκειας για μη επιπλεγμένες ουρολοιμώξεις.

Ο συνδυασμός δύο ειδών αντιβιοτικών για να αποτρέψει την ανάπτυξη ανθεκτικότητας είναι βασισμένος στην εμπειρία μας με τη θεραπεία της φυματίωσης. Οι πιθανότητες ενός παθογόνου να μεταλλαχθεί έτσι ώστε να αναπτύξει ανθεκτικότητα ταυτόχρονα σε 2 ή περισσότερες φαρμακευτικές ουσίες είναι πολύ σπάνιο. Λείπει δυστυχώς, μια μεγάλη μελέτη που να επιβεβαιώνει αυτή τη θεωρία για τις ουρολοιμώξεις, αλλά μια μελέτη κατέδειξε όφελος στο συνδυασμό σιπροφλοξασίνης και μακρολίδιου από τη χρήση μόνο σιπροφλοξασίνης.

Η ευαισθησία του κολοβακτηριδίου στην ΤΜΡ- SMX βαίνει αυξανόμενη πλησιάζοντας βρίσκεται σε άνοδο και πλησιάζει το όριο 20%, όπου δε θα ήταν πλέον κατάλληλη ως εμπειρικό θεραπεία. Η αντιμικροβιακή ανθεκτικότητα στις φθοροκινολόνες, αν και σχετικά χαμηλή, επίσης, αυξάνεται ειδικά στις περιοχές όπου είναι συχνή η υπερσυνταγογράφηση κυρίως από γιατρούς πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Η ανθεκτικότητα στην αμπικυλλίνη και την αμοξικιλίνη πλησιάζει τώρα 50%, και ως εκ τούτου αυτά τα φάρμακα δεν πρέπει πλέον να χρησιμοποιούνται ως πρώτης-γραμμής θεραπεία στη μη εγκυμωνούσα ασθενή με ουρολοίμωξη. Η ανθεκτικότητα στην νιτροφουραντοίνη παραμένει σε χαμηλά ποσοστά παρά τη διαδεδομένη χρήση και επομένως προτιμάται από πολλούς ουρολόγους ως χημειοπροφύλαξη.

Αν και οι ουρολοιμώξεις είναι πάντα παρούσες στους εξωτερικούς ασθενείς ένα μεγάλο μέρος των πληροφοριών σχετικά με τη διάγνωση και τη θεραπεία αλλάζει συχνά. Ο γιατρός πρέπει να είναι σε θέση να ανταποκριθεί στις νέες εξελίξεις, στην παροχή συμβουλών και τη θεραπεία των ασθενών με ουρολοίμωξη. Το κοινό γίνεται όλο και πιο ενήμερο και έχει επίγνωση, των νεότερων και εναλλακτικών θεραπευτικών μορφών και εμείς ως γιατροί οφείλουμε στους ασθενείς μας να βρισκόμαστε μαζί με την επιστήμη πίσω από αυτές τις αλλαγές.